NEW CLIENT #1

NUEVO CLIENTE

First Name/Nombre

Phone/Telefono

Last Name/Apellido

Date of Birth/Fecha de Nacimiento

Referred by/Referido por

What are your goals/intentions? Cual es lo que usted le gustaria lograr? Cual es su meta?

Are you currently working with other professionals and if so, what type? Esta trabajando con otros profesionales de salud? Que tipo de ayuda esta recibiendo?

Please indicate any psychological diagnosis, medical condition, illness or injury, hospitalizations or other important health information below. Por favor escriba cualquier tipo de evaluacion a dianostico que ha recibido anteriormente sobre su salud fisica, mental y tambien que tipos de enfermedades ha padecido, cirugias o cualquier otro tipo de informacioon importante sobres su salud.

Please list any substances you are currently taking including herbs, prescription medicaitons, supplements, recreational drugs, homeopathics, etc. Por favor anota todas las medicinas recetadas o sin recetar, vitaminas, hierbas y remedios homeopaticos que esta tomando y si usa algun tipo de drogas, etc.

Have you ever had problems with addiction? Ha tenido problemas de adiccion?

Initials/Iniciales

Today's Date/Fecha de Hoy

I declare that the info I’ve provided is accurate & complete/Declaro que toda esta informacion es cierta, completa y correcta.

Thanks. Gracias

971-285-1858

layakinti@gmail.com

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